Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха
Большинство авторов включают в классификацию постхолецистэктомического синдрома все патологические изменения, возникающие в организме после удаления желчного пузыря.
Другие авторы предлагают использовать другое определение заболевания- истинный постхолецистэктомический синдром, включая в это понятие только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной холецистэктомии, т.е. группу тех осложнений, которые обусловлены ошибками, допущенными во время холецистэктомии. В эту группу входят резидуальные камни гепатикохоледоха, патологические изменения культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря.
Ряд исследователей признают, что истинного постхолецистэктомического синдрома нет. Жалобы больных после операции связаны с наличием заболеваний, не распознанных до холецистэктомии. С недостаточным обследованием больного во время операции, недостаточной техникой хирурга, повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к оперативному вмешательству.
Стриктуры чаще всего развиваются вследствие повреждения желчных путей во время операции. Немаловажную роль в развитии стриктур играет деформация у места слияния пузырного протока и общего желчного протоков, поэтому перевязку пузырного протока рекомендуется проводить отступя 0,5 см. от холедоха. Возможно возникновение рубцовых стриктур и в результате наружного дренирования протоков. Основными клиническими признаками стриктуры общего желчного протока считают механическую желтуху и явления рецидивирующего холангита. Однако при частичной обтурации протока наблюдается синдром умеренно выраженного холестаза.
Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидива болей после холецистэктомии и повторных операций в связи с этим.
Принято различать истинные и ложные рецидивы камнеобразования. Под истинным рецидивом понимают вновь образованные камни после холецистэктомии, под ложным рецидивом - камни, не распознанные во время операции ( резидуальные).
Длинная культя пузырного протока, желчного пузыря может быть причиной развития болевого синдрома после холецистэктомии. Причиной длинной культи чаще всего бывает неполное удаление пузырного протока в сочетании со стабильной желчной гипертензией.
Возможны расширение остальной культи, развитие на дне ее мелких неврином, инфицирование ее стенок с развитием воспалительного процесса.
В редких случаях причиной неудовлетворительного исхода оперативного лечения холелитиаза является киста холедоха чаще всего встречается аневризматическое расширение стенок холедоха между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Значительно реже киста исходит из боковой стенки протока в виде дивертикула.
Холангит является одним из грозных осложнений после холецистэктомии. Наиболее часто он развивается при стенозе терминального отдела холедоха, множественных камнях во внепеченочных желчных протоках. Причиной развития холангита, как правило, является нарушение эвакуации желчи, приводящее к желчной гипертензии, холестазу. Развитие холестаза способствует восходящее распространение инфекции. Инфекция является основным фактором, приводящим к холангиту при операциях на желчных путях. Острый септический холангит проявляется желтухой, ознобом, резким повышением температуры тела, проливным потом, жаждой. При осмотре отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при поколачивании по реберной дуге ( симптом Ортнера). Размеры печени увеличены не значительно и быстро становятся нормальными по мере улучшения состояния больного. Возможно увеличение селезенки, что указывает на паренхиматозное поражение печени или распространение инфекции. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой.