Осложнения первичного пролапса митрального клапана
Диагностическими критериями синдрома являются: упорные кардиалгии по типу стенокардитических, обусловленные конституциональной аномалией положения сердца.
Клиническая симптоматика включает: боли в области сердца, усиление прекардиальной пульсации, функциональный систолический шум. ЭКГ: отрицательные зубцы Т в отведениях II,III,avF. Рентгенологически: в прямой проекции тень сердца не изменена, в косых - при глубоком вдохе тень сердца значительно отдаляется от диафрагмы ("подвешенное" сердце), визуализируется тень нижней полой вены. Отличить синдром "подвешенного сердца" от ПМК позволяет эхокардиографическое исследование.
Изолированный пролапс трикуспидального клапана
Изолированный пролапс трикуспидального клапана у детей наблюдается казуистически редко, его происхождение не изучено, однако, вероятно носит аналогичный характер, что и синдром ПМК. Клинически определяется аускультативная картина, как и при пролапсе митрального клапана. Однако при пролапсе трикуспидального клапана щелчки и поздний систолический шум слышны над мечевидным отростком и справа от грудины, щелчки становятся позднесистолическими при вдохе и раннесистолическими при выдохе. Отличить эти состояния позволяет эхокардиография.
Ведение больных с пролапсом митрального клапана
Поскольку не исключена возможность прогрессирования изменений со стороны митрального клапана с возрастом, а также вероятность возникновения тяжелых осложнений диктуют необходимость диспансерного наблюдения за больными с ПМК. В условиях поликлиники при диспансеризации проводят сбор анамнеза (течение беременности и родов, наличие психосоматических заболеваний в семье), устанавливают наличие признаков диспластического развития в первые годы жизни (врожденный вывих и подвывих тазобедренных суставов, грыжи), выясняют причины наблюдения у психоневролога, возраст начала и частоту ангин. Выявляют жалобы, в том числе астеноневротического характера: головные боли, кардиалгии, сердцебиение и др. Проводится осмотр больного с оценкой конституциональных особенностей и малых аномалий развития, аускультация в положении лежа на спине, левом боку, сидя, стоя, после прыжков и при натуживании, записывается электрокардиограмма в положении лежа и стоя, выполняют эхокардиографию. При необходимости проводится консультация отоларинголога, психоневролога, генетика.
Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционного эндокардита, особенно при выполнении у таких пациентов экстракции зубов, тонзилэктомии, вскрытия абсцессов и других парантеральных вмешательств.
Таблица 1. Рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита у детей
|
Режим |
Условия |
Дозы |
Манипуляции в полости рта и респираторном тракте |
Процедуры в полости рта, сопровождающиеся кровотеченим Пенициллин V (1.0-2.0 г. per os 1 ч до процедуры, затем 0.5-1.0 -6 ч спустя;кто не может принять per os Пенициллин G в/в или в/м 1-2 млн 30-60 мин до процедуры и 0.5-1.0 -6 часов спустя Хирургические вмешательства в полости рта или респираторном тракте Пенициллин V (1.0-2.0 г per os 1 ч до процедуры, затем 0.5-1.0 - 6 ч спустя), кто не может принять per os Пенициллин G в/в или в/м 1-2 млн 30-60 мин до процедуры и 0.5-1.0 - 6 часов спустя Вмешательства у пациентов с протезным клапаном Ампициллин (50 мг/кг в/м или в/в + гентамицин (2.0 мг/кг в/м или в/в) 1 ч до процедуры; 0.5-1.0 г пенициллина V 6 ч спустя per os. При аллергии к пенициллину и получающие профилактику ревматизма Эритромицин (20 мг/кг per os до процедуры, затем 10 мг/кг 6 ч спустя) или Ванкомицин (15-20 мг/кг в/в 1 ч до и половину дозы после Манипуляции на желудочно-кишечном тракте и мочевыводящей системе. У пациентов с низким риском заболевания Ампициллин (50мг/кг в/м или в/в + гентамицин (2.0 мг/кг в/м или в/в) 1 ч до процедуры, такая же доза 8 ч спустя; или амоксилин (50 мг/кг per os за 1 ч до и 50 мг/кг 6 ч спустя При аллергии к пенициллину Ванкомицин (15-20 мг/кг в/в) + Гентамицин (2 мг/кг в/м или в/в) 1 ч до и если необходимо 8 ч спустя |
Таблица 2. Краткие рекомендации по ведению больных с ПМК (по Н. Шиллер и М.А. Осипов, 2005)
|
Группы риска |
Характеристика |
Тактика ведения |
|
Низкий риск |
Нет систолического шума и митральной регургитации; чаще - женщины до 45 лет |
Успокоить больного. Профилактика инфекционного эндокардита не показана. ЭхоКГ-контроль каждые 5 лет. |
|
Средний риск |
Систолический шум (иногда - преходящий); легкая митральная регургитация; иногда утолщение створок |
Профилактика инфекционного эндокардита. Лечить даже легкую артериальную гипертензию. ЭхоКГ-контроль каждые 2 -3 года. |
|
Высокий риск |
Умеренная или тяжелая митральная недостаточность |
Профилактика инфекционного эндокардита. Гипотензивная терапия максимальными переносимыми дозами препаратов. ЭхоКГ-контроль ежегодно. Возможно оперативное лечение. |