Системная красная волчанка хронического течения

В декабре 2009 года при плановой госпитализации была проведена гастроскопия, на которой была выявлена язва желудка, после чего был назначен омез 40 мг в сутки, де-нол 1 таблека 4 раза в день, кларитромицин 500 мг с сутки в течение недели. Так же в декабре 3 раза был проведен плазмоферез.

В феврале 2010 во время повторной гастроскопии было обнаружено, что язва зарубцевалась.

Последняя госпитализация была в марте 2010. Проводилась терапия метипред 22 мг в сутки (5,5 таблеток), азатиоприн 100 мг в сутки, циклофосфан в/в капельно, омез 20 мг/сутки.

В настоящее время госпитализирован в связи с жалобами на бляшки на волосистой части головы, на лбу, на животе, безболезненные, сопровождающиеся зудом, шелушением.

На язвочки в области полового члена, которые при появлении болят первые 1-2 дня, затем становятся безболезненными и регрессируют самостоятельно через неделю.

После 1 этапа диагностического поиска можно выявить у пациента поражение нескольких систем органов: Кожи в виде эритематозной «бабочки», дискоидные высыпания, Опорно-двигательного аппарата в виде артрита межфаланговых, локтевых и голеностопных суствавов, Слизистых оболочек в виде хейлита, Почек в виде люпус-нефрита. Так же отмечается воспалительный синдром (повышение температуры до 37,2). Таким образом, можно сделать вывод, что заболевание поражает сразу несколько систем. Проведенные ранее лабораторно-диагностические тесты подтверждают диагноз СКВ. На основании первого этапа можно говорить об хроническом характере течения заболевания, полисистемном поражении, эффективности лечения кортикостероидами и циклофосфаном.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Сознание ясное.

Выражение лица не представляет болезненных проявлений.

Конституция нормостеническая.

Вес - 80 килограмм

Рост - 183 сантиметра.

Температура тела 36, 6 *С.

Кожные покровы отмечаются дискоидные высыпания в волосистой части головы, на лбу и единичные на животе, безболезненные, сопровождающиеся зудом и шелушением.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 сантиметра).

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.

Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, число дыханий - 15 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки втягиваются при вдохе.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание нормально с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:

Нижние границы легких: